2018년 급여화가 진행된 수면다원검사 및 양압기

성남시의사회 공보위원회 이현종이사


2018년 급여화가 진행된 수면다원검사 및 양압기

 

수면무호흡증은 수면 중 무호흡이 빈번하게 발생하면서 이로 인해 저산소증이 유발되고, 동시에 다양한 심혈관계 합병증을 유발하는 질환이다. 깊은 잠에 이르지 못하고 자꾸 잠을 깨는 수면 중 각성이 발생하면 충분히 잠을 자더라도 주간 졸림, 피로감, 두통, 집중력저하 및 능률저하, 기억력 감퇴 등과 심뇌혈관질환 및 대사질환의 위험을 높인다.
이는 사회/경제적으로도 많은 악영향을 끼치는데 학생들의 학습능력 저하, 직장인의 업무효율 저하 및 운전 중 졸음으로 인한 교통사고 및 대형사고의 위험성이 증가한다는데 그 중요성이 크다. 정밀하고 안전하게 고도로 집중해야 하는 작업을 수행해야 하는 사람에게서 자는 동안 수면무호흡증으로 인해 주간 졸림 증상이 지속적으로 나타난다면 시한폭탄을 들고 일하는 셈이라고 보는 것도 과하지 않다.

 

활동	졸린 정도
	전혀 졸리지 않다. 0	조금 졸리다.   1	상당히 졸리다.   2	매우 많이 졸리다. 3
앉아서 독서 할 때
TV 볼 때
공공장소에서 하는 일 없이 가만히 앉아 있을 때
한 시간 이상 계속 운행 중인 차 속에서 승객으로 앉아 있을 때
오후에 쉬면서 혼자 누워 있을 때
앉아서 상대방과 대화할 때
술을 마시지 않고 점심식사 후 조용히 앉아 있을 때
차에 타고 수분동안 신호를 기다리고 있을 때

 

한국판 엡워스 졸음 척도 (Korean Version of Epworth Sleepiness Scale), Arbitrarily, a score of >10 has been suggested as being an indicator of EDS.
국내 수면무호흡증 환자는 2017년 기준 약 3만1천명(31,377명) 정도로 최근 5년 동안 매년 16%씩 환자가 늘어나고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 수면무호흡증 환자는 2014년 2만7061명에서 2015년 2만8975명, 지난해 2만9525명으로 늘었다. 지난해 기준으로 남성 환자가 81%로 여성 환자의 4.3배에 달하고 50대가 22.9%로 가장 많다. 전 세계적으로도 1억명이 넘는 사람들이 수면장애를 겪고 있지만, 이들 대부분(약 90%)이 치료를 받지 않는다는 보고가 있다. 이는, 대부분의 환자들이 질병의 심각성을 자각하지 못한 채, 이유 모를 만성 피로감과 작업 중 졸음증상에 시달리면서 방치되고 있다는 말이다.
문제인 케어(비급여의 급여화 정책)의 일환으로 2018년 7월부터 수면다원검사가 급여로 전환되었다. 고혈압 및 부정맥 등 심혈관 질환, 허혈성 뇌질환을 앓고 있는 비만 환자들에서는 아주 반가운 소식이 아닐 수 없다. 따라서 낮에 심각하게 졸린 기면병 같은 경우에도 일부는 급여로 검사를 받을 수 있게 되었다는 점에서도 그 의의가 크다.
하지만 아직까지 수면다원검사와 양압기 치료가 보험 급여로 혜택을 받기 때문에 부담 없이 검사 및 치료가 가능해졌다는 정보가 충분히 알려지지 않아 치료 대상자는 물론 의료진까지도 이를 모르고 있는 경우가 많아 이번 기회를 통해 이를 홍보하려고 한다.

그럼, 얼마나 혜택을 받는 것일까?

 

	의원	병원	종합병원	상급종합병원
수면다원검사	483,541원 (5,165.49)	455,592원 (5,165.49)	474,575원 (5,165.49)	493,558원 (5,165.49)
수면검사실 관리료	95,193원 (1,169.45)	99,278원 (1,350.72)	164,346원 (2,236.00)	224,085원 (3.048.78)
합계	578,734원	554,870원	638,921원	717,643원
본인부담금액 (20% 적용)	115,740원	110,970원	127,780원	143,520원

자주 발생하는 코골이, 주간 졸림, 수면 중 목격된 무호흡증 등이 발견되어 폐쇄성 수면무호흡증(이하 수면무호흡증)이 의심되는 경우 ‘확정 진단’을 위해서는 수면다원검사를 받아야 하는데, 지금까지 비급여로 진행되고 있었고 의료기관에 따라 많게는 100만원(45만원~120만원)에 정도의 비용을 환자가 부담하고 검사를 받아야 했다. 하지만 2018년 7월부터는 건강보험이 적용되어 검사비의 20%(약 12만원)만 환자가 부담하면 된다. 뿐만 아니라 치료에 사용되는 양압호흡기치료(이하 양압기) 역시 처방전을 받은 경우에 한해 월 2만원 안팎(20% 본인 부담)으로 최대 5년동안 건강보험으로 지원을 받을 수 있게 되었다.

급여대상 품목 구분		기준금액(원)	비고
양압기 대여료	고정형(CPAP)	76,000원 / 월	의사소견 및 환자 순응도에 따라 처방
	자동형(APAP)	89,000원 / 월
	이중형(BiPAP)	126,000원 / 월	지속형과 자동형 기기 사용 후 실패한 환자에게 처방
소모품	마스크	95,000원 / 개	연간 1개 지원

 

수면다원검사란 어떤 검사이며, 어떤 경우에 건강보험이 적용되는지, 수면다원검사로 알 수 있는 정보는 어떤 것들이 있는지 다시 확인해본다.

▶ 수면다원검사란 어떤 검사인가?
수면다원검사란 수면 중 발생하는 호흡기류, 호흡노력(운동), 산소포화도, 심전도, 뇌파, 안전도(눈 움직임), 근전도(턱, 사지), 자세(체위) 등 다양한 생체신호들을 모니터링하면서 수면질환이나 수면상태를 평가하는 검사를 말한다. 따라서, 전문의와 수면 전문기사는 이 검사를 바탕으로 △수면 중 각성 빈도 △무호흡 원인과 중증도 △수면 중 산소포화도 변화 △부정맥 등 합병증 유무 △하지불안증후군과의 감별 △수면 자세에 따른 무호흡과 코골이 변화 등을 파악한다.

(좌) 수면다원검사실 침대 및 검사 장치 (우) 샤워실 및 세면대 at 분당수면센터 리앤홍이비인후과

(좌) 암막 커튼 (우) 적외선 카메라 at 분당수면센터 리앤홍이비인후과

(좌) 수면다원검사실 복도 (우) 수면다원검사 운영실 및 수면기사 (모니터링 및 판독) at 분당수면센터 리앤홍이비인후과

▶ 수면다원검사는 어떤 경우에 건강보험이 적용되나?
다양한 수면장애가 의심되는 경우에는 의료진의 판단 하에 수면다원검사를 시행할 수 있다. 하지만 이번(2018년)에 보험 급여가 적용되는 경우는 수면장애 중 수면무호흡증, 기면증 또는 특발성 과다수면증이 의심되는 경우에만 해당된다. 특히 수면무호흡증은 진단 및 치료가 되지 않는 경우, 개인적으로나 사회경제적으로 많은 악영향을 미치기 때문에 급여 지원을 통해 환자들의 경제적 부담을 낮춰 신속하게 진단받고 양압기 치료로 바로 연결되도록 하는 것이 이번 급여화의 핵심 취지이다.
수면다원검사 급여는 의원에서 상급종합병원 모두 해당되며, 검사는 보건복지부 장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 인증한 자격기준을 갖춘 전문의가 시행하는 것을 기준으로 하고 있다.
급여 인정 범위는
1) 주간 졸림증, 빈번한 코골이, 수면무호흡, 피로감, 수면 중 숨막힘, 잦은 뒤척임, 수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있으면서 신체 검진 상 상기도 폐쇄가 의심되는 소견이 있는 경우
2) 하나 이상의 증상과 함께 고혈압, 심장질환, 뇌혈관질환 또는 당뇨의 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI, kg/m2)가 30 이상인 경우 성인 수면무호흡증 평가 및 진단을 위해 건강보험 적용이 가능하다.

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급여기준 (고시 제2018-135호)
1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우에는 비급여로 함.

– 다 음 –
가. 급여대상
1) 수면무호흡증
아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
– 아 래 –
가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative sleep)· 수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용
다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우

(왼쪽위) 혀높이 Modified Mallampatti score) grade 3 (오른쪽위) 편도 크기 Tonsil grade 3
(왼쪽아래) 비인강 기도 협착 narrowed SP-PAS (오른쪽아래) 하인두 기도 협착 narrowed TB-PAS

2) 기면증 또는 특발성 과다수면증
아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
– 아 래 –
가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상
나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy )
다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia)
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또한, 소아에서도 증상과 함께 편도가 큰 경우 수면무호흡증 진단을 위해 급여 혜택을 받을 수 있다.
아울러 수면무호흡증 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하기 위한 경우, 수술 후 효과를 평가하기 위한 경우 등에서 건강보험 적용이 가능하며, 최근 마지막 수면다원검사 시행 6개월 이후 환자 상태의 급격한 변화로 인해 임상적으로 수면다원검사가 필요한 경우에는 사례별로 급여 인정이 가능하다.

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– 다 음 –
가. 진단시: 1회 인정
나. 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정
다. 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함.
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▶ 수면다원검사로 알 수 있는 정보는?
수면다원검사를 통해 알 수 있는 정보는 상당히 많지만 그 중에서 수면무호흡증과 관련해서 중요한 몇 가지 항목들에 대한 이해가 필요하다.
먼저 진단에 필수적인 ‘수면 1시간당 호흡장애 발생 횟수’로 여기서 호흡장애란 무호흡, 저호흡 등과 같은 비정상적인 호흡을 의미한다.
‘수면 1시간당 호흡장애 발생 횟수’는 수면무호흡증을 진단하는 기준이 될 뿐만 아니라, 수면무호흡증이 얼마나 심한지 중증도(심각도)를 판단하는 기준이 된다.
중증도는 수면무호흡증으로 인한 합병증 위험도를 예측하는 데 도움을 주며, 수면무호흡증 치료 방법을 결정하는 지표가 된다.
또한, ‘혈중 산소포화도’도 매우 중요한 지표이다. 수면 중에 무호흡, 저호흡 등이 발생하게 되면 신체에 산소공급이 원활하지 않아 혈중 산소포화도가 감소한다.
코골이 관련 지표도 중요한데, 코골이는 숨 쉬는 통로가 좁아져 떨리는 소리로 빈번한 경우 수면무호흡증과 연관될 가능성이 높을 뿐만 아니라, 큰 소음으로 함께 동거하는 사람에게 불편함을 줄 수 있다. 얼핏 보기에 코골이와 수면무호흡증은 서로 다른 질환이라고 생각하거나, 또는 코골이가 심해져서 수면무호흡증으로 진행될 수 있다고 생각하는 경우가 많은데, 실제 코골이와 수면무호흡증은 서로 겹쳐서(오버랩되어) 나타나는 경우가 훨씬 더 많다.
이외에도 얕은 수면, 깊은 수면, 렘수면 등 각 수면 단계의 비율을 알 수 있으며, 뇌파, 심전도, 근전도, 수면 중 행동 등에 이상이 있는지를 확인할 수 있다.

심각한 코골이와 중증 수면무호흡증 및 산소포화도 감소를 나타내는 수면다원검사 결과지

그 동안은 수면다원검사가 필요한 환자임에도 불구하고, 비급여 검사비용에 대한 부담 때문에 검사를 포기하는 경우가 많았다.
이번 건강보험 적용을 계기로 환자들이 수면다원검사에 대해 꼼꼼하게 알아본 후 필요에 따라 검사를 받는다면, 개인의 건강 증진뿐만 아니라 졸음운전으로 인한 교통사고를 예방하고 업무 생산성이 높아지는 등 개인과 가정, 사회에 많은 긍정적인 효과들이 나타날 것으로 예상된다.

치료의 입장에서 보면, 수면호흡장애가 생기는 원인은 단순한 해부학적인 원인이 아니라 신경학적 조절이 관여를 한다. 공기 역학의 원리에 따라 기도가 막히는 압력이 발생하고(Pcrit), 기도가 좁아지면 근육을 긴장시켜 기도를 열어주는 상기도 반사작용(mechanoreceptor), 코골이가 반복될수록 진동에 의해 근신경계통이 손상을 받아(evolution theory) 심해지고, 각성의 역치(arousal threshold)가 둔감해지는 것 및 체내 지속적으로 이산화탄소의 양이 많아지면서 중추신경계의 호흡중추의 변화가 초래되어 호흡조절(loop gain)이 안 되는 현상 등을 병태 생리로 설명하고 있다 공기 역학적인 단계를 지나면 근신경계의 손상은 비가역적인 상태로 변하게 되고, 이후에는 해부학적인 교정이 되더라도 호흡장애는 개선되지 않는다.
따라서, 수면호흡 장애의 치료 목적은 ‘무호흡’만 없애는 것이 아니라 수면 시 뇌파를 비롯한 심장박동수, 산소 포화도, 근신경계 이완 등이 정상화되는 게 중요하다. 때문에 양압기로 수면무호흡증을 치료하기 위해서는 뇌파, 심장, 산소 포화도, 근전도 측정기를 다 붙이고 양압기 압력을 맞춰 가면서 본인에게 맞는 압력으로 치료해야 한다는 점도 중요하다. 한마디로 기성복을 입어도 어느 정도 테가 나고 맵시가 있겠지만, 피팅 후 맞춤형 옷을 제작한다면 완벽한 패션이 기대되는 것이랑 비슷하다.
얼굴에 마스크를 착용해야 하기 때문에 거부감이 들 수 있고 1~2주 정도 적응 기간이 필요하다는 것은 나른 단점이기는 하지만 구더기 무섭다고 장을 못 담그면 안 된다. 대부분 7년 이상 장기 사용할 경우 수면무호흡증 환자들의 심혈관질환 발생 위험도가 정상인과 거의 동일할 정도로 낮아진다고 알려져 있다는 점도 기억해두는 것이 좋다.
한편, 건강보험 적용 이후 양압기 사용량은 폭발적으로 늘고 있다. 건강보험관리공단의 통계를 기반으로 했을 때, 8월 양압호흡기의 누적 대여 건수가 7월보다 약 3배 정도 증가한 것으로 추정된다. 10월 현재 약 9천건 정도 양압기 대여가 진행되고 있다. 따라서, 주변에 코골이 환자가 있거나 내 가족/친적 중 상담을 해오는 경우가 있으면 바로 수면다원검사를 진행하고 양압기 치료를 권유해볼 만하다.